L’ACCÈS À LA SANTÉ DANS LES TERRITOIRES RURAUX : QUELS APPORTS DU NUMÉRIQUE ?
Face à la difficulté d’accès aux services de santé dans les territoires ruraux, le recours au numérique est-il la solution ? L’innovation ne viendrait-elle pas plutôt de la capacité des territoires à associer approche classique et de proximité à des approches faisant appel à la technologie numérique et à la télémédecine ? L’enjeu, in fine, étant de répondre aux besoins des patients, qui cherchent une réponse locale, et aux enjeux de notre système de santé, pour un meilleur accès aux soins et une plus grande pertinence des soins à des coûts maîtrisée
L’accessibilité des populations aux soins, un facteur clé d’attractivité territoriale
La lecture de l’accessibilité réelle des populations aux soins de santé n’est pas aisée ; de nombreux facteurs entrent en compte lorsque l’on parle « d’accès ». L’approche classique vise à calculer une densité de professionnels de santé et à la comparer au nombre d’habitants sur des bassins de vie donnés. Mais cette approche est partielle. Une appréciation plus qualitative est nécessaire pour appréhender la question de l’accessibilité aux soins : il faut prendre en compte le temps de trajet pour accéder à un professionnel de santé, les horaires d’ouverture, le temps pour obtenir un rendez-vous (les durées d’obtention d’un rendez-vous vers un spécialiste sont parfois de plusieurs mois voire d’une année dans certains territoires) et le coût pour le patient (médecin conventionné ou non, niveau de dépassement d’honoraires…).
L’accès à la santé devient plus difficile dans certains territoires. Les zones rurales sont particulièrement touchées par cette problématique, comme l’ont montré les Assises de la Ruralité tenues en 2014 et les mesures prises depuis, qui axent fortement leur intervention sur la mise en place de maisons de santé.
Plusieurs éléments structurels viennent expliquer cette difficulté d’accès au soin dans les territoires ruraux. Les médecins vieillissent et ne trouvent pas toujours de successeurs, tandis que les jeunes médecins sont moins attirés par ces territoires. Par ailleurs, on constate une évolution dans les souhaits des jeunes médecins, qui ne souhaitent plus toujours exercer une activité libérale mais privilégient le salariat, et ne souhaitent pas exercer de façon isolée comme cela peut être le cas dans les territoires ruraux. Les réformes des établissements de santé ont également conduit à des logiques de concentration des établissements pour des raisons de sécurité, de taille critique et de coût et ont engendré la fermeture de certains établissements de proximité (maternités par exemple).
Or l’accès aux services de santé constitue un facteur important pour d’une part maintenir les populations dans les territoires ruraux et d’autre part en attirer de nouvelles.
La réponse classique : la maison de santé pluridisciplinaire
Face à cette problématique, les maisons de santé pluriprofessionnelles se sont fortement développées sur le territoire ; elles sont plus de 1000 aujourd’hui, et pas uniquement en territoire rural. Elles contribuent à la réduction de l’isolement des professionnels de santé et répondent à leur souhait de regroupement.
Elles ne connaissent cependant pas toute la même dynamique. Certaines ont plus de difficultés que d’autres à trouver des médecins ou autres professions de santé. Le facteur clé de réussite semble être la mobilisation des praticiens eux-mêmes. C’est dans les territoires où les professionnels se sont eux-mêmes saisis du sujet (notamment lors de départs à la retraite non remplacés) et se sont organisés collectivement, interpellant les collectivités, qu’on trouve les résultats les plus probants. A Fayl-Billot, commune rurale de Haute-Marne accompagnée par la Caisse des Dépôts et Consignations, on trouve aujourd’hui une maison médicale rassemblant de nombreux professionnels (plusieurs généralistes, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, un orthophoniste…) grâce à la mobilisation d’un professionnel puis des élus locaux.
La télémédecine apporte des éléments de réponse, mais ne remplacera pas les professionnels de santé de proximité
De nouvelles formes de réponses apparaissent grâce au numérique, et au premier rang la télémédecine. Les formes les plus connues sont la téléconsultation (un professionnel médical donne une consultation à distance à un patient) et la télésurveillance médicale (un professionnel médical interprète à distance les données nécessaires au suivi médical du patient pour sa prise en charge).
Des expérimentations sont menées avec les ARS (Agences Régionales de Santé) afin d’inciter les professionnels à utiliser la télémédecine. On la rencontre plus fréquemment dans des contextes spécifiques, pour les patients en EHPAD, en institut médico-éducatif ou encore pour les patients atteints d’affections de longue durée - c’est le sens de l’expérimentation ETAPES pour la télémédecine lancée en 2015 au niveau national. En Normandie par exemple, le CHU de Rouen développe la télémédecine et la télé-expertise auprès de plusieurs EHPAD pour des consultations de dermatologie, qui permettent de consulter à distance les patients ou visualiser des photos de lésions. Ces innovations semblent aujourd’hui permettre une meilleure prise en charge (délais raccourcis, déplacements évités pour les patients) pour des patients spécifiques (affections de longue durée en particulier), mais ne constituent pas encore une réponse à l’accès de la médecine à tous pour des actes « courants ».
Si la télémédecine peut apparaître comme une solution au difficile accès à la santé dans certaines zones rurales, force est de constater qu’elle est encore peu développée ; moins de 2% des maisons de santé pluriprofessionnelles la pratiquent. Il faut aussi noter que la télémédecine ne constitue pas une médecine « sans médecin », mais nécessite souvent l’intervention d’un tiers, infirmier ou médecin traitant par exemple. Et les patients sont méfiants vis-à-vis de ces innovations, craignant une déshumanisation de la santé. La télémédecine paraît ainsi complémentaire d’un accès physique, mais ne peut remplacer la présence de médecins sur un territoire.
Vers un mix entre technologies numériques et offre de soins de proximité ?
D’autres projets, situés entre innovation territoriale et réponses classiques, apparaissent aujourd’hui dans le domaine de la e-santé. L’open-data dans la santé et l’ouverture progressive des données de santé offrent des opportunités pour mieux appréhender les zones déficitaires en matière d’accès à la santé et proposer de nouvelles solutions. Medtrucks, projet incubé au sein d’AlterIncub Languedoc-Roussillon en est l’illustration : fondé sur l’analyse des données de santé, il vise à repérer les zones déficitaires en termes d’accès au soin et à apporter une solution sur place pour une médecine de proximité, avec des camions équipés pour des consultations qui pourront se déplacer au plus proche des patients. Il s’agit ici d’une alliance entre numérique (analyse des données en open data) et offre de service de proximité. Mais là encore, le modèle économique de ces solutions reste à trouver.
Marion Cannelle ; Paru dans la revue Territoires du 5 juin 2018-06-05